抗認知症薬を保険適応から外したフランス事情

抗認知症薬を保険適応から外したフランス事情

フランスの医療保険制度はシビアです。ある薬が一旦保険適応になっても発売後にその効果が低いと判定されると徐々に保険でカバーされる割合が低くなります。7年前に抗認知症薬もその割合がかなり引き下げられていましたが、今回ついに保険適応から完全に外されることになったのです。

フランス保健省が決定した対象薬は4種のアルツハイマー型認知症薬、アリセプト、レミニール、イクセロン(リバスタッチ)、メマリーです。アメリカ、日本をはじめとする各国でこれらの薬は「病気自体を治したり食い止める効果はないが、進行を遅らせる効果がある」と認定されていますので、この決定が他国にすぐに影響を及ぼすことはなさそうですが、アメリカのガイドラインにも「効果は控えめ」と書かれていますので、これらの薬を処方する時は医師の説明義務と患者家族の理解が益々大切になると思います。

フランス保健省は、
①これらの薬を使っても病気の重症化を抑えられない②日々の生活の質をあげることはできない③施設への入居時期を遅らせることはできないと判断。一方で吐き気や食欲不振、下痢、めまいなどの副作用は無視できないということで今回の決定になったようです。

今回の決定は私たち日本の臨床医にも少なからずインパクトを与えましたが、考えるべきは日本の薬づけ医療へ反省と非薬物治療の重要性の見直しかと思います。日本の抗認知症薬の処方量はオーストラリアの5倍、1500億円だそうです。副作用の出やすい85歳以上への処方がその半分ということですので、その適応をもっと絞る事を考えるべきなのかもしれません。フランスでは認知症に対する非薬物治療の研究が進んでいますが日本では安易に薬を処方する習慣があります。薬はあくまで認知症治療の一つの手段と位置づけ、認知症患者を包む社会の環境や周囲の対応をどう変えていくのか、考えるべきことはたくさんありそうです。

抗認知症薬の副作用と使い分け

抗認知症薬の副作用と使い分け

アルツハイマー型認知症を治す薬はありませんので、今使われている薬はその進行を遅らせるために使用されているものです。その「進行」とは何でしょうか。物忘れがひどくなることでしょうか。それも確かにあるでしょう。でも実際には、物忘れがひどくなって困っているご家族はそれほど多くはありません。困っているのは、いわゆる周辺症状といわれる諸症状です。有名な周辺症状は、物盗られ妄想、被害妄想、嫉妬妄想のような妄想症状、暴言、易怒性のような興奮しやすさ、昼間ずっと寝ていて起きて来ないという昼夜逆転や意欲喪失などなどです。これらの周辺症状をBPSDと呼びますがこれらの症状の悪化が患者さんを苦しめ、ご家族の介護を困難にしているのです。

ですから、抗認知症薬を使って物忘れの進行が抑えられたとしても副作用などでBPSDが進行してしまえばその治療はうまくいっていないことになります。すぐに軌道修正する必要があります。家族、スタッフの対応や医師の処方などどこかに問題があるのです。私の外来では認知症と診断しても抗認知症薬を必ず使うのではなく、患者さんやご家族にとって今何が一番問題となっているかを考えて処方を決めています。副作用が出た場合は直ちに中止し、次の手段を考えることになります。

ここでは代表的な三種類の抗認知症薬の特徴を紹介します。

1.アリセプト(ドネペジル)

一番早く開発された抗認知症薬で、神経伝達物質のアセチルコリンを賦活化させる薬剤です。これと類似した機序の薬にはレミニール(ガランタミン)、リバスタッチ、イクセロンパッチ(リバスチグミン)などがあります。認知機能の改善、日常生活動作の改善、行動障害の改善などがあるとされています。けれども認知症は進行性の病気ですので、一時的に効果があっても症状はゆっくりと進んでいきます。ドネペジルは感情や行動や言動を活発化させる薬剤なので、アルツハイマー型認知症の患者さんの中でもおとなしいタイプ、無関心になったり意欲が落ちているタイプに有効です。服用後元気になった、明るくなったという効果を実感できることもよくあります。逆に活発すぎるタイプに使うと攻撃性や興奮性、易怒性が出現して介護が困難になることがあります。

また一般的な副作用として吐気、胃部不快感、食欲不振などの消化器症状が出ることもあります。この副作用は栄養状態の維持にかかわる大問題ですので、このような症状が出たら無理に続けずに他の薬への変更を考えます。

2.メマリー(メマンチン)

メマンチンはドネペジルとは異なる作用の薬で、易怒性や易興奮性、暴言、介護への抵抗などが見られるケースに適応となる薬です。メマリーを使用すると行動や感情が安定してくることが多く、強い鎮静剤などを使わずに済むこともよくあります。活発すぎるBPSDの改善効果も期待できるので、軽い鎮静作用のある抗認知症薬という位置付けで使用しています。この薬は量を増やしていくとどうしてもふらつきやめまい感が出てきます。その場合は服用時間を変えて夕食後にする、少量で様子をみて徐々に増やすなどの工夫が必要です。めまいやふらつきは転倒、外傷という大きな問題を引き起こしますので注意して経過を見なければいけないお薬です。

3.レミニール(ガランタミン)

脳内アセチルコリンを活性化する薬ですが、ドーパミン、セロトニン、GABAなどそれ以外の神経伝達物資にも影響を与えるため、認知症の周辺症状にも効果が期待できる薬です。易興奮性などの副作用はドネペジルよりも出にくい印象があります。抑うつ症状、意欲低下などの陰性のBPSDを改善させるだけでなく、易興奮性、易刺激性を抑える効果もみられます。海外では脳血管性認知症の適応もとれていますので合併しているケースでは良い適応になります。胃の不快感、吐気などの消化器系副作用はやはりみられることがありますので、その際は他剤への変更を考慮します。この薬は一日2回の服用が必要ですので、家族の見守りなど服用の環境が整っていることが肝要になります。

抗認知症薬の副作用と使い分け

アルツハイマー型認知症を治す薬はありませんので、今使われている薬はその進行を遅らせるために使用されているものです。その「進行」とは何でしょうか。物忘れがひどくなることでしょうか。それも確かにあるでしょう。でも実際には、物忘れがひどくなって困っているご家族はそれほど多くはありません。困っているのは、いわゆる周辺症状といわれる諸症状です。有名な周辺症状は、物盗られ妄想、被害妄想、嫉妬妄想のような妄想症状、暴言、易怒性のような興奮しやすさ、昼間ずっと寝ていて起きて来ないという昼夜逆転や意欲喪失などなどです。これらの周辺症状をBPSDと呼びますがこれらの症状の悪化が患者さんを苦しめ、ご家族の介護を困難にしているのです。

ですから、抗認知症薬を使って物忘れの進行が抑えられたとしても副作用などでBPSDが進行してしまえばその治療はうまくいっていないことになります。すぐに軌道修正する必要があります。家族、スタッフの対応や医師の処方などどこかに問題があるのです。私の外来では認知症と診断しても抗認知症薬を必ず使うのではなく、患者さんやご家族にとって今何が一番問題となっているかを考えて処方を決めています。副作用が出た場合は直ちに中止し、次の手段を考えることになります。

ここでは代表的な二種類の抗認知症薬の特徴を紹介します。

1アリセプト(ドネペジル)

一番早く開発された抗認知症薬で、神経伝達物質のアセチルコリンを賦活化させる薬剤です。これと類似した機序の薬にはレミニール(ガランタミン)、リバスタッチ、イクセロンパッチ(リバスチグミン)などがあります。認知機能の改善、日常生活動作の改善、行動障害の改善などがあるとされています。けれども認知症は進行性の病気ですので、一時的に効果があっても症状はゆっくりと進んでいきます。ドネペジルは感情や行動や言動を活発化させる薬剤なので、アルツハイマー型認知症の患者さんの中でもおとなしいタイプ、無関心になったり意欲が落ちているタイプに有効です。服用後元気になった、明るくなったという効果を実感できることもよくあります。逆に活発すぎるタイプに使うと攻撃性や興奮性、易怒性が出現して介護が困難になることがあります。

また一般的な副作用として吐気、胃部不快感、食欲不振などの消化器症状が出ることもあります。この副作用は栄養状態の維持にかかわる大問題ですので、このような症状が出たら無理に続けずに他の薬への変更を考えます。

2メマリー(メマンチン)

メマンチンはドネペジルとは異なる作用の薬で、易怒性や易興奮性、暴言、介護への抵抗などが見られるケースに適応となる薬です。メマリーを使用すると行動や感情が安定してくることが多く、強い鎮静剤などを使わずに済むこともよくあります。活発すぎるBPSDの改善効果も期待できるので、軽い鎮静作用のある抗認知症薬という位置付けで使用しています。この薬は量を増やしていくとどうしてもふらつきやめまい感が出てきます。その場合は服用時間を変えて夕食後にする、少量で様子をみて徐々に増やすなどの工夫が必要です。めまいやふらつきは転倒、外傷という大きな問題を引き起こしますので注意して経過を見なければいけないお薬です。