頭痛外来で見逃せない「雷鳴頭痛」

頭痛外来には、脳の中に異常がない頭痛(一次性頭痛)をいかにして治療するかという役割と、脳の中に異常がある頭痛(二次性頭痛)をいかに発見するかという役割があります。
多くの患者さんは片頭痛や緊張型頭痛、後頭神経痛などの一次性頭痛と診断されその治療を行なうことになりますが、二次性頭痛は命に関わりますのでそれを見逃すことはできません。特に雷が落ちたように突然起こる超急性発症の頭痛は「雷鳴頭痛」と呼ばれ、脳外科的緊急手術が必要なケースがほとんどです。代表的な4つの病態を紹介します。

くも膜下出血

雷鳴頭痛の代表がくも膜下出血です。これは脳動脈瘤が破裂しておこる病気で雷鳴頭痛の4分の1を占めるともいわれています。突然、今までに経験した事のない殴られたような激しい頭痛に襲われ、意識を失ったり、嘔吐する症状が代表的です。けれども突然の頭痛であっても激烈ではなく意識もはっきりあり歩いて外来を訪れるというケースも稀にあります。そのような場合はCT等の画像診断を行なわなければ診断はつきません。また軽いくも膜下出血は1週間以上経過すると血液が洗い流されてしまいCTでも診断がつかなくなりますので、すぐに脳外科を受診する事が肝要です。発症当日に検査を行なえばほぼ100%診断がつく病気です。

脳動脈解離

一般にはなじみの薄い病気ですが、脳動脈の壁が突然解離してくも膜下出血や脳梗塞をきたす病気です。脳動脈の中では椎骨動脈に約8割が起こるとされています。脳血管の壁は外膜、中膜、内弾性板という三層でできていますが、このうち内弾性板に亀裂が生じて血液が中膜に流入して膨らみ、やがて破裂してくも膜下出血を来たすのです。若年者にも多い病気ですので、後頭神経痛と呼ばれる後頭部の強い頭痛や拍動性の頭痛が突然起こったケースを見た時、頭痛外来では常に鑑別にあがる病気です。

脳出血

脳実質内に出血を起こす脳出血の原因の大半は高血圧です。脳出血の50%以上で頭痛を起こします。頭蓋骨に囲まれたスペースが狭い小脳出血では特に頭痛や吐き気が強く、くも膜下出血と区別がつきにくい事もあります。一日のうち血圧が最も高くなる時間帯(午前10時~12時)に突然発症することが多く、急性期には血圧が200以上に上昇している事も稀ではありません。症状は出血部位によって異なりますが、大脳の出血では急激に起こる強い麻痺、脳幹部の出血では急速に進行する意識レベルの低下が特徴的です。

下垂体卒中

これもまた一般にはあまりなじみのない病気です。脳下垂体はちょうど眼の奥のあたりにある小さな構造物でホルモンの中枢です。卵巣から分泌される女性ホルモンや甲状腺ホルモン、副腎皮質ホルモンなど色々な内分泌をコントロールしています。ここに発生する良性の腫瘍を下垂体腫瘍といいます。この下垂体腫瘍が拡大していく過程で腫瘍の中に急激に出血が起こり、突然の激しい頭痛や嘔吐、視野障害などをきたすことがあり、下垂体卒中と呼ばれています。診断、処置が遅れますと重篤な視力障害を来たしますのでただちに血腫除去を行なう必要がある緊急の病態です。

高血圧と脳卒中

脳卒中とは突然脳の血管に異常が生じて命を奪ったり、失語症や半身不随などさまざまな後遺症を残す病気の総称です。

脳卒中の最大の危険因子は高血圧ですので「高血圧性脳血管障害」とも呼ばれます。現在脳卒中の年間発症患者数は年間29万人。脳卒中が原因で要介護者となった人の割合は要介護者全体の30%を越えて第1位で、後遺症を抱えて不自由な人生を送っている人は非常に多いのです。

高血圧はどのように脳卒中に関与し、どの程度まで血圧を下げると脳卒中が防げるのでしょうか。

高血圧が関わる主な脳血管障害

脳出血

別名「高血圧性脳出血」とも言われ、高血圧と非常に強い関連性があります。高血圧を有している人の脳出血発症率は正常者の9~10倍。特に40歳から59歳までの年齢層で拡張期血圧(下の血圧)が高いグループの危険率が高い事がわかっています。

脳梗塞

脳梗塞は3種類に分類されます。

  1. ラクナ梗塞:脳実質を穿通する細い血管に生じた梗塞で15mm以下の小さな梗塞です。ラクナとは空洞の事で、長年の高血圧が脳深部の血管にリポヒアリノーシスという病的な変化を来たしてこの病気に至ると考えられています。
  2. アテローム血栓性脳梗塞:脳内の比較的大きな血管が動脈硬化で細くなって脳梗塞を来たしたり、血管の壁にできた血栓の一部が血流よって脳内の遠くの血管に飛んで脳梗塞を作ったりするもので、ラクナ梗塞よりも重症の脳梗塞です。原因はやはり高血圧、そして喫煙、糖尿病、高脂血症などが関与しています。
  3. 心原性脳梗塞:不整脈(心房細動)が原因で起こる最も重症の脳梗塞です。心房細動によって心臓内に作られた血栓が脳に飛んで脳梗塞を来たします。この塞栓を引き起こす原因として高血圧、糖尿病、加齢、冠動脈疾患などが上げられます。

クモ膜下出血

85%から90%が脳動脈瘤の破裂で起こる病気です。高血圧の治療によって脳出血が減少しているにも関わらず、クモ膜下出血はあまり減少していません。年間発症率は人口10万人当たり10人から20人で、発症一カ月以内の死亡率は30%~60%と非常に高い疾患です。脳動脈瘤はほとんどが先天的なものですので、他の病気と異なり高血圧が直接的に関与しているわけではありませんが、高血圧により小さな動脈瘤が破裂しやすい大きな動脈瘤に変化することが知られています。破裂の危険因子としても高血圧、喫煙、飲酒などの関わりが証明されています。


どこまで下げれば脳卒中を予防できる?

多くの研究の結果、脳卒中を防ぐためにどの程度まで血圧を下げればいいのかが分かってきました。

脳梗塞は全年齢層で収縮時血圧(上の血圧)が140mmHgを越えると急激に増える。脳出血も同様に140mmHgを越えると急激に増加する。拡張期血圧(上の血圧)が90mmHg越えると脳卒中は急激に増える。この結果をふまえて日本高血圧学会が次の様な基準を作っています。

血圧のコントロールは高齢者では140/90mmHg以下にするのが望ましい。
若年者、中年者では脳出血の可能性も高いので130/85mmHg以下が望ましい。
糖尿病や腎臓病を持っている人はさらに危険なので130/80mmHgにするべきである。

この基準をもとに現在の日本では血圧コントロールが行われています。けれども医療はケースバイケースですので画一的にはいきません。主治医と十分相談しながらオーダーメイドの降圧治療を行っていくことが大切です。

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脳卒中!緊急性のサイン!

以下の症状のいずれかが突然にあらわれ、持続する場合は、脳卒中の可能性があります。

  • 急に片方の手足が麻痺して腕が上がらなくなる。
  • 急に顔の半分に麻痺、しびれが生じる。
  • 急にろれつが回らなくなり、話せなくなる、言葉が出なくなる
    会話を理解できなくなる。
  • 急に片方の目が見えなくなる。急に物が二つに見え始める。
  • 突然、今までに経験した事のないような激しい頭痛が起こり、継続している。意識がもうろうとして呼び掛けに対する反応が鈍く、嘔吐している。

ただちに救急車(119)を呼ぶ必要があります。

脳卒中には脳梗塞(脳の血管が詰まる)、脳出血(脳血管が破れる)、くも膜下出血(脳動脈瘤が破裂する)などを含んでいます。もし判断に困った時は下記に電話をしてください。

松田脳神経外科クリニック

092-511-0500
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